Réforme de l’assurance maladie

Réforme de l'Assurance Maladie : ce qui change pour vous.

La réforme de l'assurance maladie en France s'inscrit dans une logique de baisse des dépenses de la Sécurité Sociale, en coordonnant tout le système de soins et en traquant les dépenses inutiles. Voici les points essentiels de la réforme pour vous aider à moins dépenser.

Ce qu'il faut savoir sur le médecin traitant, les nouveaux tarifs de consultation et les principales mesures de la réforme avec Guide de l’assurance, premier centre conseil indépendant pour votre assurance santé.

1- Le médecin traitant

Dans la réforme mise en place, le but du Médecin traitant est de mieux vous connaître pour mieux vous soigner. Vous choisissez votre médecin traitant et il devient votre interlocuteur privilégié pour l'accès aux soins. Il vous accompagne dans vos soins au quotidien et vous oriente auprès des spécialistes. Vous devez déclarer votre médecin traitant auprès de votre Caisse d'Assurance maladie. Depuis le 1er janvier 2006, les actes médicaux qui ne seront pas réalisés ou recommandés par votre médecin traitant seront moins bien remboursés. Si vous n'avez pas de médecin traitant et que vous consultez de votre propre initiative un spécialiste, vous vous privez d'un remboursement optimal. Votre médecin traitant suit et met à jour votre dossier médical : il vous prescrit les examens nécessaires et vous oriente, lorsque cela est nécessaire vers le spécialiste pour votre problème de santé.

En déclarant votre Médecin traitant et en le privilégiant pour une consultation en cas de problème médical, votre remboursement reste inchangé, à l'exception d'une participation forfaitaire de 1 € qui vous est désormais demandée. Voici le tableau récapitulatif de votre remboursement lorsque vous consultez votre généraliste :

Tarif de la consultation Médecin généraliste Secteur 1  : 20 €

Remboursement 70 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 13 €

Médecin généraliste Secteur 2  : Honoraires libres

Remboursement 70 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 13 €

Source : assurance maladie.

Si cela est nécessaire, votre Médecin traitant oriente votre dossier avec votre accord vers le médecin correspondant. Le médecin correspondant est le spécialiste qui prend en charge votre suivi lorsque votre besoin de soins ne peut pas être traité par le médecin traitant. (Ex : cardiologue, rhumatologue, dermato etc.) Le but est donc de bénéficier d'un suivi médical coordonné et d'éviter toute consultation inutile. De plus, le médecin correspondant peut transmettre les informations sur l'évolution de votre dossier au médecin traitant, pour une meilleure communication de l'information. Des consultations inutiles ou des examens coûteux à répétition sont ainsi évités. Lorsque vous consultez un médecin correspondant sur recommandation de votre médecin traitant, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de la Sécurité Sociale maintenu. Voici le tableau récapitulatif de votre remboursement auprès d'un spécialiste :

Tarif de la consultation Médecin spécialiste Secteur 1 : 27 €

Remboursement 70% de 27 € - 1 € de participation forfaitaire = 17.90 €

Médecin spécialiste Secteur 2 : Honoraires libres

Remboursement 70 % de 23 € - 1 € de participation forfaitaire = 15 .10 €

Source : assurance maladie.

Si un suivi ou plusieurs consultations vous sont nécessaires auprès d'un spécialiste, notez qu'il ne sera bien sûr pas nécessaire de consulter à chaque fois votre médecin traitant. Ce dernier pourra en effet vous établir un plan de soins, qui vous permettra de consulter directement votre médecin correspondant en étant remboursé normalement.

Si vous consultez directement un spécialiste sans la recommandation de votre médecin traitant, le taux de remboursement tombe de 70% à 60 %, et vous y perdez.

Il faut également savoir que certains spécialistes (les gynécologues, les psychiatres et ophtalmologues) peuvent être consultés directement tout en conservant un remboursement normal. Le médecin correspondant doit cependant renseigner cette situation spécifique sur votre feuille de soins.

Enfin, les chirurgiens-dentistes ne sont eux pas du tout concernés par le parcours de soins coordonné. Il vous est donc possible de les consulter directement en restant remboursé normalement, même sans recommandation de votre médecin traitant.

2 - La participation forfaitaire de 1 € par consultation

Depuis le 1er janvier 2005, une participation de 1 € par consultation, acte médical ou examen vous est demandée. Le but annoncé est de préserver le système de santé. Cette participation est limitée à 50 € par individu. Cette participation forfaitaire de 1 euro ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat. Le règlement de la participation est facilité : il est immédiatement déduit de votre remboursement et figure sur votre relevé de remboursement de votre caisse d'Assurance maladie. On retrouve notre exemple : Pour une consultation chez un médecin généraliste, remboursée à 70 % sur la base du tarif de 20 euros, le montant remboursé sera égal à : (20 euros x 70 %) - (la participation forfaitaire de 1 euro) = (14 euros) - (la participation forfaitaire de 1 euro) = 13 euros. Cela ne signifie pas que le coût de votre consultation augmente. En revanche, votre participation est demandée à chaque visite. Le but est de responsabiliser le patient au coût généré par les soins pour la Sécurité sociale.

3 - Le forfait hospitalier à 15 €

Le forfait hospitalier correspond à la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien pour tout hospitalisation d'une durée supérieure à 1 jour.

Avec la réforme de l'Assurance maladie, à partir du 1er janvier 2006, le montant du forfait hospitalier passe à 15 € par jour en cas d'hospitalisation en clinique ou en hôpital et à 11 € par jour dans un service psychiatrique. Bon à savoir, le forfait hospitalier augmentera à nouveau début 2007.

Conclusion : il apparaît aujourd'hui nécessaire de choisir un médecin traitant qui vous convienne et qui puisse vous accompagner dans le système de soins coordonné. Cela devient impératif pour bénéficier des meilleurs remboursements de l'Assurance Maladie suite à la réforme engagée.

Comme nous avons pu le voir, le ticket modérateur (la part du coût de la consultation non remboursé par l'Assurance Maladie) reste à votre charge. Afin de couvrir au mieux vos frais de santé (consultations, hospitalisations, médicaments), le recours à une mutuelle santé est ainsi recommandé.

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